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结直肠癌

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结直肠癌概述

  结直肠癌即大肠癌,包括结肠癌与直肠癌,是常见的恶性肿瘤。在我国,结直肠癌发病率与死亡率的地理分布特征为:沿海东部地区比内陆西北地区高发,其中最高的是长江中下游地区,也就是经济发达地区发病率高,城市较农村高,大城市较小城市高。结直肠癌病理大体分为隆起型、浸润型和溃疡型三型。组织学类型包括:乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌。结直肠癌以腺癌为主,占90%以上。
 

结直肠癌病因

 1、遗传与结直肠癌
  据估计大约20%的结直肠癌患者中,遗传因素可能起着重要作用。患结直肠癌的危险在普通人群为1/50,患者第一代亲患癌的危险增3倍为1/17,一代亲中如有两人患癌,则危险升至1/6.这种家族遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。

  2、饮食因素
  一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素;饮食中缺乏维生素A、D及叶酸可增加结直肠癌发生的风险;在食品添加剂和腌制食物中的亚硝酸盐类含有多种致癌物,参与了包括结直肠癌在内的多种消化系统恶性肿瘤的发生。

  3、大肠非癌性疾患
  如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。

       4、其他
  肠道菌群失调可能通过慢性炎症刺激促进结直肠癌的发病。环境因素与结直肠癌有关,缺钼地区结直肠癌多,石棉工人结直肠癌亦多。生活方式与患结肠癌风险升高的关系已受到关注,缺乏体力活动、久坐的职业人员与从事高强度体力工作者的结肠癌发病率有显著差异。近年来认为超重和肥胖是结肠癌的危险因素。
 

结直肠癌临床表现

     一、症状
  1、肠刺激症状和排便习惯改变
  便频、腹泻或便秘,有时便秘和腹泻交替、里急后重、肛门坠胀,并常有腹隐痛。老年患者反应迟钝,对痛觉不敏感,有时癌瘤已发生穿孔、腹膜炎时才觉腹痛而就医。

  2、便血
  肿瘤破溃出血,有时鲜红或较暗,一般出血量不多,间歇性出现。如肿瘤位置较高,血与粪便相混则呈果酱样大便。有时为黏液血便。

  3、肠梗阻
  肠梗阻是结肠癌晚期的表现。左侧结肠梗阻多见。溃疡型或增生型结肠癌向肠壁四周蔓延浸润致肠腔狭窄引起的梗阻,常为慢性不完全性机械性肠梗阻。而急性肠梗阻多由浸润型结肠癌引起,由肿瘤引起肠套叠、肠梗阻的老年患者不少,故对老年人肠套叠须警惕结肠癌的可能。无论急、慢性肠梗阻,恶心呕吐症状均不明显,如有呕吐,则小肠(特别是高位小肠)可能已受肿瘤侵犯。

  4、腹部肿块
  肿瘤长到一定程度,腹部即可扪及肿块,常以右半结肠癌多见。老年患者多消瘦,且腹壁较松弛,肿块易被扪及。肿块初期可推动,侵袭周围后固定。

  5、贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状
  由于肿瘤生长消耗体内营养,长期慢性出血引起患者贫血;肿瘤继发感染,引起发热和中毒症状。

  二、体征
  局部可以用直肠指检扪及、用乙状结肠镜或导光纤维结肠镜看到肠腔肿块,腹部亦常扪及包块;全身检查可以发现贫血及转移征象,如锁骨上淋巴结肿大、肝肿块等。

  三、扩散途径
  1、局部扩散 可侵袭整个肠壁以致肠周围的器官。
  2、淋巴道转移 占60%。
  3、血道转移 多为肝脏,其次为肺,再次为骨、脑、卵巢。
  4、种植转移 癌细胞脱落可种植在腹腔及盆腹膜形成结节。
 

结直肠癌治疗

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    1、内镜检查
  有70%-75%结直肠癌位于距肛门缘25cm以内,应用乙状结肠镜可以观察到病变,25cm以上的结肠可以用导光纤维结肠镜检查。在镜检时,可以照相、活检,以及刷检涂片做病理细胞学检查。

  2、X线检查
  钡灌肠X线检查,对乙状结肠中段以上的癌瘤是必要的检查方法,可发现肿瘤部位有恒定不变的充盈缺损,黏膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄等改变,亦可发现多发性结肠癌。

  3、B型超声显像
  1cm以上的肝脏转移灶可经B超检查发现,应列为术前及术后随访的一项常规检查,术中超声对发现不能扪及的肝实质内转移灶,指导手术切除很有价值。腔内超声能清楚显示肠壁5层结构及周围组织器官,对直肠癌浸润肠壁的深度、范围、扩散方向及毗邻脏器受累程度等方面具有特殊的价值。

  4、CT扫描、MRI和CT仿真结肠镜技术
  前二者均难鉴别良性与恶性,它们最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移,因此有助于临床分期和手术评估。CT仿真结肠镜技术采用特殊计算机软件对结直肠内表面具有相同像素值的部分进行立体重建,以模拟结肠镜检查效果的方式显示其腔内结构。

  5、PET和PET/CT检查
  PET和PET/CT也能检出结直肠癌的原发灶,而且灵敏度很高,但全身显像主要在于能同时检出转移灶,全面了解病变的累及范围,进行准确的临床分期。

  6、肿瘤标志物
  CA199和CEA二者不是结直肠癌的特异性抗原,不能用作早期诊断。但对估计预后、监察疗效和术后转移复发方面有一定价值。

  7、粪便隐血试验
  粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性,亦非确诊手段,但方法简便易行,可作为普查筛检或早期诊断的线索。

  8、细胞学检查
  结直肠癌脱落细胞学检查多采用肠镜直视下刷取及直肠肛门处肿瘤指检涂片法做直接涂片。

  1、手术治疗
  直到目前为止,结直肠癌的最有效治疗手段是手术切除,包括传统的开腹手术和微创手术。结直肠癌的主要治疗方法是施行根治性切除术,其他方式疗效极微。不能做根治术者应争取做姑息性切除术或减状手术。全直肠系膜切除术(TME)目前成为直肠癌手术治疗的金标准。全结肠系膜切除术(CME)是近年来为了提高结肠癌手术治疗和疗效提出的一个新概念。
  近年来微创外科技术迅速普及发展,腹腔镜结直肠癌根治术已经得到广泛应用,应用腹腔镜进行CME手术治疗结肠癌的可行性也基本得到认可。

  2、化疗
  化疗多用于手术中、术后辅助治疗,也常用于不能手术的晚期患者。术前化疗可减低癌细胞生命力,缩小局部肿瘤大小。
  常用抗癌药物有氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨(希罗达)、奥沙利铂、伊立替康。临床上治疗结直肠癌多数是联合化疗或添加调节剂。
  联合化疗可使约15%不可切除肝转移癌转化为可切除,从而提高这部分患者的5年生存率。一般而言,高危II期及III期患者需要术后辅助治疗,奥沙利铂+希罗达或奥沙利铂+5-FU/醛氢叶酸(FOLFOX方案)是常用的辅助化疗方案。

  3、放射治疗
  放疗主要用于直肠癌根治术前、术后或术中治疗,以加强局部控制,减少局部复发率和提高生存率。
  单纯放疗5年生存率仅5%-10%。术前联合放化疗能提高肿瘤切除率及局部控制率。对于术后局部复发和远处转移,亦可选择性地采用放疗,以求缓解症状,延长寿命。

  4、热疗联合化疗(热化疗)或放疗(热放疗)
  治疗不能切除的晚期或复发性直肠癌。据有关研究显示,42℃高温联合化疗或放疗有明显协同作用,治疗后残存的癌细胞生长缓慢、分裂指数减少及繁殖能力下降,患者骶尾部疼痛减轻,病灶发展控制。

  5、生物免疫学治疗
  结肠癌的生物治疗尚处于探索阶段,临床上应用的包括:
  1)细胞因子如IFN、TNF、IL-2、LAK细胞等;
  2)免疫效应细胞,如肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)、淋巴因子激活的杀伤细胞(ALK)、细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)、细胞毒淋巴细胞(CTL)、NK细胞等;
  3)免疫刺激剂和肿瘤疫苗,如卡介苗、OK-432、蛋白质疫苗、肿瘤细胞疫苗、树突细胞疫苗等;
  4)基因治疗,目前应用于临床的有基于抑癌基因P53开发的重组腺病毒-P53基因疗法,能给予外源性P53基因,启动肿瘤细胞程序性死亡途径。

  6、靶向药物治疗
  分子靶向药物对肿瘤细胞具有较高的特异性与选择性。根据药物靶点不同,分为作用于血管内皮生长因子(VEGF)和表皮生长因子受体(EGFR)的药物。目前常用的有贝伐珠单抗(EVGF单克隆抗体)、西妥昔单抗(EGFR单克隆抗体)、帕尼单抗(Vectibix,pantitumumab, EGFR单克隆抗体)。
  Aflibercept(Zaltrap)是由血管内皮生长因子受体(VEGFR)的VEGF结合部位与IgG1的Fc部分融合的重组蛋白。2012年8月经美国FDA批准用于治疗对含奥沙利铂治疗方案无效的转移性结直肠癌。
  瑞戈菲尼(Stivarga,regorafenib),一种新型的多激酶抑制剂,在拜耳医药保健公司发布的III期CONCUR试验结果中,显示能显著延长处于进展期的转移性结直肠癌(mCRC)亚洲患者的总生存期。它在美国、欧洲、日本等过已被批准用于治疗转移性结直肠癌。
  雷莫芦单抗(Cyramza, ramucirumab)为人血管内皮生长因子受体-2(VEGFR-2)拮抗剂,之前被美国FDA批准用于治疗进展期胃癌或胃食管连接部腺癌患者治疗和二线治疗转移性非小细胞肺癌。2015年美国FDA批准其联合FOLFIRI方案治疗贝伐珠单抗、奥沙利铂和付嘧啶治疗期间或治疗后出现疾病进展的转移性结直肠癌。
 

结直肠癌护理

    一、结肠造口的护理
  1、正确使用造口袋,保护造口周围皮肤
  选择袋口合适的造口袋,袋口对准造口贴紧,袋囊朝下,用有弹性的腰带固定造口袋。当造口袋内充满1/3排泄物时需及时更换。先用中性皂液或碘伏溶液清洁造口周围皮肤,再涂上氧化锌软膏,防止皮炎和皮肤糜烂;观察造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象。除使用一次性造口外,患者可备3-4个造口袋用于更换,使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水清洗,或用1:1000的洗必泰溶液浸泡30分钟,擦干、晾干备用。

  2、饮食指导
  注意饮食卫生,避免食物中毒引起的腹泻;避免进食胀气性或刺激性气味的食物;避免进食引起便秘的食物。

  二、化疗的口腔护理
  患者在骨髓抑制期,因化疗药物的作用,血象明显降低,抵抗力低下,极易发生口腔溃疡和真菌感染。患者应选用洗必泰漱口液或庆大霉素盐水漱口,每天3-4次,必要时每次进餐后随时进行。宜选择软毛牙刷刷牙,以免损伤口腔黏膜。平时应注意多饮水,保持每天尿量2500ml以上,既可以有效地预防口腔溃疡的发生,又可以减少泌尿系统感染。若已有溃疡产生,应停止刷牙,并于溃疡处喷涂口腔溃疡散或贝复剂喷剂,每天3-5次,同时患者应坚持进食,因为营养支持对抵抗感染具有重要作用。

  三、化疗的脱发护理
  患者应明白,脱发只是暂时的,不必过分担心,脱发后4个月就可长出新的头发。患者一定要减轻思想负担,更好地配合治疗。采取以下预防措施,可以减轻化疗药对毛发毒性损伤:1)化疗前,剪短头发,理成易于梳理的发式,梳理时要顺其自然,避免用力梳理。2)使用温和的洗发水,请勿使用刺激性强的香皂或洗发膏洗发,洗头的动作要轻柔,头发应自然风干,避免烫发,尤其是要避免化学烫发或染发,避免头发受太阳照射。3)化疗过程中戴冰帽,以降低头皮温度,从而缓解化疗药的毒性反应,减轻脱发。

  四、放疗皮肤反应的护理
  皮肤经过放疗后,可产生不同程度的皮肤反应,如红斑、干性脱发和湿性脱发。红斑通常不用治疗就可以自然消退。干性皮炎也可不用药,严密观察或应用滑石粉、痱子粉、炉甘石洗剂以润泽收敛或止痒。对湿性皮炎应采取暴露方法,避免合并感染,可用抗生素油膏、冰片、蛋清,需要时用甲紫外擦。
  放疗结束后,应做一次全面体检和肝肾功能检查。照射野皮肤仍需保护至少1个月,应避免摩擦和强烈的理化刺激。注意观察和处理脊髓或其他重要脏器受照射后的远期反应,随时观察局部及全身反应消退情况,若出现后期放射反应,不必惊慌。加强照射区的功能锻炼。放疗后1个月应复查1次,以后每3个月1次,1年后可半年1次。放疗结束后一般至少休息2-3个月。

 

结直肠癌预防

  1、普查和筛检
  及时对大肠病变早期诊断和治疗,对于预防结直肠癌和防止结直肠癌发展到晚期,降低死亡率都有重要作用。筛查方法主要有两大类:1)粪便检查,在人群中普查可用粪隐血试验、免疫化学粪便试验(FIT),和粪便基因试验等。2)结肠结构性检查,包括结肠镜、乙状结肠镜、CT结肠成像等。筛查的年龄建议50岁开始。
  如一级亲属被确诊为结直肠癌,筛查需要从更早开始(专家建议40岁或最年轻直系家属发病的年龄再早10年)。对于高风险家族(有家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉结肠癌或炎症性肠疾病病逝),在早期生活中应对期实行更专业和严格的预防方案。

  2、改善生活方式
  戒烟,合理安排膳食,多食新鲜蔬菜、水果等富含碳水化合物和粗纤维的食物。摄取适量的钙、钼、硒有助于预防结直肠癌。食物中的钙离子在肠道与胆酸结合,形成不溶性的钙复合物,保护肠黏膜免受胆酸的毒性损害,起防癌作用。积极参加体力活动、运动,控制体重和防止肥胖。

  3、积极治疗慢性结肠病
  及早治疗溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤和克罗恩病等。
 

结直肠癌靶向药物

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