原发性肝癌简称肝癌，是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤中居第二位。肝癌已成为HBV/HCV感染患者的最主要致死原因之一。我国是肝癌大国，每年新发病例约40.2万，死亡37.2万，分别占全世界的53.68%和53.34%。根据组织学类型可将肝癌分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。大体分型可分为：块状型、结节型、弥漫型、小肝癌。
 

　　1、病毒性肝炎、肝硬化
　　肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）与肝癌的关系非常密切。在我国，肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染的背景。HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌是最主要的发病机制，西方国家以HCV感染常见，也多循上述机制进展至肝癌，部分患者在慢性肝炎阶段就可发展为肝癌。肝硬化患者发生肝癌的概率比无肝硬化者高。

　　2、黄曲霉素
　　自20世纪60年代发现黄曲霉毒素以来，已一再证实其可诱发动物的肝癌，其中黄曲霉素B1被认为是最强的动物致癌剂之一，诱发肝癌的最小剂量每天仅需10ug。

　　3、饮用水污染
　　我国流行病学调查发现饮用水的污染与肝癌的发生关系密切相关，水中的致癌物质可能为某些有机物，如六氯苯、苯并芘、多氯联苯及一些藻类如蓝绿藻等。

　　4、饮酒因素
　　酗酒在非病毒感染的肝癌患者中起着重要作用。饮酒导致肝癌的机制可能与染色体丢失、氧化应激、肝脏维甲酸含量减低、DNA甲基化水平变化和遗传易感性等多方面因素有关。

　　5、遗传因素
　　肝癌的家族聚集现象既与遗传易感性有关，也与家族饮食习惯及生活环境有关。不同种族人群肝癌发病率不同。

　　6、肝癌发生的分子生物学研究
　　目前认为肝癌的发生是肝炎病毒或化学致癌物等外界致癌因素的作用下，导致体内不同时期的多个原癌基因激活和抑癌基因失活，从而出现细胞癌变。现发现可能参与肝癌发生的基因有：N-ras、p53、c-fms、IGF-II和c-ets-2。

　　7、其他因素
　　其他如、营养不良、非酒精性脂肪肝、农药、性激素、肝吸虫、微量元素的缺乏、吸烟等都可能与肝癌的发病有关。
 

　　1、早期表现
　　早期肝癌和部分中晚期肝癌常常没有明显的症状，或者临床表现缺乏特异性，仅表现为腹胀、消化不良等消化系统症状，容易被忽略或者误诊。

　　2、右上腹疼痛
　　为肝癌最常见的主要症状，有半数以上患者以此为首发症状。疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。

　　3、消化道症状
　　如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等。由于这些症状缺乏特异性，常被临床医生忽视而误诊为消化道疾病。

　　4、全身症状
　　如乏力、消瘦等，为机体消耗性表现，可由纳差、肿瘤代谢物质等引起，早期常不易引起重视，随疾病发展而日益加重，体重也逐渐下降，晚期患者可呈恶病质。

　　5、发热
　　多在37.5-38℃，个别可高达39℃以上。发热呈弛张热，一般在午后开始。其特点是使用抗生素往往无效，而内服非甾体类药物常可退热。

　　6、腹泻
　　此症状虽不十分常见，但常被误认为胃肠炎而误诊。

　　7、上腹部肿块
　　右叶下段的肝癌常可于右肋下直接扪及肿块；左叶肝癌表现为剑突下肿块或左肋下肿块，早期可随呼吸上下移动，晚期与腹壁粘连后常难以推动，可伴有轻压痛或叩痛。

　　8、黄疸
　　黄疸为肝功能恶化和晚期肿瘤的表现，可为梗阻性、肝细胞性或混合性黄疸，肝门区胆管细胞癌易早期出现黄疸或胆管炎表现。

　　9、腹水、下肢水肿
　　为晚期表现，临床上见腹胀和移动性浊音，常伴双下肢水肿，多为凹陷性水肿。

　　10、其他
　　此外尚有出血倾向、右肩背疼痛、皮肤瘙痒等症状，以及肝硬化的表现，如脾大、肝掌、肝舌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。
 

　　1、肝癌标志物
　　1）甲胎蛋白（AFP）是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率约为70%。现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。
　　临床上认为，在排除妊振和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP≥200μg/L持续8周或AFP>400ng/ml持续1个月，无活动性肝病证据，即可做出肝癌的诊断。
　　肝癌的根治性切除术后,血中AFP含量一般在2个月内将至正常水平。如果术后AFP不下降或下降缓慢，需考虑是否有残留肝内病灶或肿瘤有远处转移。如果AFP水平降至正常后再次升高，高度怀疑复发，对射频消融等局部治疗及TACE治疗后的疗效判断也同样使用。
　　2）其他肝癌标志物如血清岩藻糖昔酶(AFu)、γ-谷氨酰转移酶同工酶II(GGT2)、异常凝血酶原(APT)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)、碱性磷酸酶同工酶(ALP-I)等有助于AFP阴性肝癌的诊断和鉴别诊断。

　　2、影像学检查
　　超声是目前肝癌筛查的首选方法，具有方便易行、价格低廉及无创等优点，能检出肝内直径>1cm的占位性病变，利用多普勒效应或超声造影剂，了解病灶的血供状态，判断占位性病变的良恶性，并有助于引导肝穿刺活检。
　　CT已成为肝癌定位和定性诊断中最重要的常规检查项目。CT可帮助明确肝癌的诊断，准确显示病灶的位置、数目、大小及其与重要血管的关系，对决定治疗方案有着非常重要的作用。
　　磁共振成像（MRI）检查为非放射性检查，可以在短期重复进行。巨块和结节型肝癌MRI能很好地显示肿瘤的部位、大小和范围。

　　3、选择性肝动脉造影
　　此法属于侵入性技术。在乏血管型和位于左肝的肝癌显示略差。目前肝动脉造影的指征为：临床怀疑肝癌或AFP阳性而其他影像学检查阴性者；各种非侵入性影像学检查难以确定占位病变性质或做肝动脉栓塞疗法者。

　　4、正电子发射计算机断层成像（PET/CT）

　　PET/CT属于功能影像学。近年来被越来越多的应用在肝癌的诊断和疗效监测中。在肝癌诊断中的作用主要有以下几个方面：1）了解肝癌的全身转移情况，2）疑为肝转移癌时查找肿瘤的原发部位，3）协助评价肿瘤良、恶性程度，4）肿瘤治疗后的疗效评估，确定有无残留或复发。

　　5、其他检查
　　肝穿刺取肿瘤组织做病理检查、锁骨上淋巴结活检、皮下结节活组织检查、腹水找癌细胞、腹腔镜探查等对原发性肝癌的诊断亦有一定价值。

 

　　1、手术治疗

　　早期治疗、综合治疗、反复治疗是肝癌治疗的三个重要原则。早期有效治疗是肿瘤越早期，治疗效果越好，有效治疗要求尽可能采取最佳的治疗手段作首次治疗。综合治疗是应根据不同患者的不同情况而灵活运用，互相组合，取长补短，以达到最大限度地消灭和控制肿瘤，又最大限度保存肝功能，延长生存期。由于肝癌的生物学特性，肝癌的一次性治疗常不能达到理想的疗效，常需进行多次、再次的反复治疗。
　　手术治疗主要包括有肝切除术、肝移植术及非切除性手术治疗，如术中肝动脉插管药物灌注、术中门静脉插管化疗、肝动脉结扎等。
　　（1）肝脏手术探查的适应证是：患者一般状况练好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害；肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；无不可切除的感外转移性肿瘤。
　　（2）肝切除术是目前疗效最好的治疗手段。包括根治性切除和姑息性切除。其术后并发症有：1）肝功能衰竭；2）术后出血；3）膈下感染；4）胆汁瘘；5）上消化道出血。
　　（3）肝移植术 目前采用肝移植术治疗原发性肝癌的经验已经越来越成熟，但术后抗排斥的免疫抑制剂是残留癌细胞生长更快和转移，另一方面积极费用巨大，供体来源有效难以推广。
　　（4）非切除性手术治疗 当剖腹探查发现肝癌不能切除或不宜切除，以及某些特殊情况（如急诊手术）可考虑给予非切除性的手术治疗，包括：1）术中经肝动脉插管药物灌注或栓塞化疗；2）术中门静脉插管化疗；3）术中肝动脉结扎；4）术中肝肿瘤微波固化、射频消融治疗、无水乙醇瘤内注射、液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗等。

　　2、经皮肝动脉栓塞化疗术（TACE）
　　目前被认为是不宜手术切除肝癌的首选治疗方法，适应于肿瘤不能手术切除；肿瘤虽可切除但估计不能耐受手术；复发性肝癌无法手术切除；肝癌切除术后，估计仍有癌残留等情况。
　　肝动脉栓塞化疗是目前公认的非手术切除中疗效最好的一种治疗方法，但仍属姑息性治疗首都，不能达到根治目的。当肝癌经TACE治疗缩小到一定程度后，应争取二期手术切除，以达根治；肝切除术后3~4周辅加肝动脉栓塞化疗可消灭肝内可能残存病灶，提高生存率。

　　3、局部消融治疗
　　按其原理可分为化学消融治疗和物理消融治疗。化学消融主要有瘤内无水乙醇注射、瘤内无水乙酸注射等。物理消融主要有射频消融术、微波消融术、冷冻治疗、高功率聚焦超声、激光消融治疗等。较为常用的有射频消融、微波消融和瘤内无水乙醇注射。

　　4、化学治疗
　　化学治疗有全身化疗、肝动脉插管化疗和门静脉化疗等方式。肝癌对化疗药物的敏感性较低，全身化疗效果较差。最常用的药物有5-FU、阿霉素、丝裂霉素、卡铂。

　　5、放射治疗
　　对于下述患者可考虑放疗：1）一般情况好，如KPS≥70分，肝脏功能Child-Pugh A级；2）肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或患者拒绝手术；3）门静脉癌栓；4）远处转移灶的治疗，特别是骨转移，放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。

　　6、生物免疫治疗
　　肝癌的生物免疫治疗包括免疫增强药物、细胞因子、效应细胞输注、肿瘤疫苗、放射免疫治疗、基因治疗和生物化疗等手段，种类繁多。目前，大多数生物治疗技术尚处于研发和实验阶段，标准不一，疗效尚不肯定。

　　7、分子靶向治疗
　　由于传统化疗对肝细胞癌疗效欠佳，分了靶向治疗药物是近年来肝癌系统性治疗的研究热点。其中多靶点药物有索拉非尼和舒尼替尼，单靶点药物有厄罗替尼和吉非替尼，单克隆抗体有贝伐单抗、西妥昔单抗。但目前唯一经大型临床研究证实可延长肝癌患者生存的靶向药物是索拉非尼，其他靶向药物临床结果均为阴性。

　　8、抗病毒、抗炎、护肝、支持对症治疗
　　肝癌常伴肝炎、肝硬化背景，防止肝功能恶化对患者能顺利渡过手术、化疗或放疗非常重要。因此，每一阶段患者应根据病情需要进行相应的抗病毒、抗炎、护肝、支持与对症治疗。

　　1、心理护理
　　稳定清晰，消除焦虑、紧张、恐惧、悲观、绝望的心理，自觉地注意调控情绪，保持心情舒畅，积极配合治疗。

　　2、合理饮食
　　肝癌患者能量消耗较大，必须保证足够的营养，维持体重。进食无刺激、易消化的饮食，多食用新鲜蔬菜。可以食用一些中药粥，如黄芪粥、党参荆、红枣粥。忌食生冷食物。

　　3、肝癌的术前护理
　　首先患者要消除对手术的恐惧心理，保证睡眠，注意休息，并积极纠正营养不良、贫血、低蛋白血症和凝血功能障碍，采取有效保肝措施。患者的饮食应是高蛋白、高碳水化合物和高维生素的饮食，必要时应采取输液、输血、输蛋白等支持疗法。对拟行广泛肝组织切除术或肝血管结扎术、栓塞术者，尤其是合并肝硬化者，为了抑制其肠道内细菌，应清除肠道内粪便，以减轻术后腹胀，防止肝性脑病等并发症发生。术前3d应进行必要的肠道准备。
 

      1、作息规律
　　晚上11点到凌晨3点是肝脏解毒时间，若此时不睡觉，会导致肝脏工作负荷过大，肝脏血流相对不足，影响肝脏细胞的营养输送，致使已受损的肝细胞难于修复并加剧恶化，因此需合理作息，保证足够睡眠，万不可熬夜。

　　2、戒酒
　　中医认为：“酒为火热之食，损伤肝阴。”酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，还可诱发肝纤维化，进而引起肝硬化甚至肝癌。

　　3、合理膳食
　　肝脏负责把食物转换成身体能量来源，不合理的膳食会加重肝脏负担。每日三餐膳食要调配合理，做到粗细搭配，营养平衡。足量的蛋白质能清除肝内脂肪，每天应摄入80～100克；主食不可太精细，应适量多燕麦、玉米、甘薯、豆制品等粗粮，以保持人体酸碱平衡；低硒人群可适当多吃含硒酵母、硒多醣、富硒盐等食物来补充硒元素，提高人体内硒的含量，进而有效地预防肝癌的发生。

　　4、禁食霉变食品
　　已知黄曲霉毒素是超剧毒物质，可诱使所有的动物发生肝癌。黄曲霉毒素B1也是肝癌发生的启动因素之一。因此，要拒食霉变或疑有霉变的食品，尤其是霉变的玉米和花生。

　　5、坚持锻炼
　　可视自己体质选择适宜的运动项目，如慢跑、打乒乓球、羽毛球等运动；从小运动量开始，循序渐进，逐步达到适当的运动量，以加强体内脂肪的消耗。

　　6、慎用药物：肝脏是人体的化工厂，任何药物进入体内都要经过肝脏解毒，因此要谨慎用药。对出现有症状的脂肪肝患者，在选用药物时需谨防药物的毒副作用，避免进一步加重肝脏的损害。

　　7、保持良好心境
　　肝主情志，喜疏达，郁郁寡欢或者生气、暴躁会导致肝气郁结。保护肝脏就需心情开朗，不暴怒，少气恼，注意劳逸结合，不要过度疲劳。

　　8、普查和筛查
　　在人群中推广AFP普查，尤其是肝炎病毒携带者，有助于早发现早诊断，提高肝癌生存率。