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肺有结节,心有千结——六大方面解读《肺结节诊治中国专家共识(2018版)》

浏览数量:2417     作者:康途健康海外医疗印度直邮     发布时间: 2018-11-19      来源:印度孟加拉癌症靶向药

肺有结节,心有千结——六大方面解读《肺结节诊治中国专家共识(2018版)》

近期,《中华结核和呼吸杂志》发布了肺结节诊治中国专家共识(2018年版),引起了众多同行的一致关注,小编的朋友圈几乎被刷屏,为此特邀中国肺癌防治联盟专家组成员、新版共识第一执笔人张晓菊教授对此进行解读,与大家分享。

支气管肺癌(简称肺癌)是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤,每年死亡人数达 140 万,占所有恶性肿瘤死亡人数的 18%。预计中国到 2025 年每年新发肺癌患者将达到 100 万,目前约 75% 的肺癌患者在诊断时已属晚期,5年生存率仅约为15.6%。提高肺癌生存率的唯一途径是端口前移,即早发现、早诊断和早治疗,如何筛查肺部结节?如何精准地进行良恶性分类及早期诊断?是肺癌防治所需解决的重大问题。

在不同国家,甚至同一国家的不同地区肺癌的发生率均不相同,根据我国肺癌发病特点及危险因素的不同,中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌联盟讨论制定推出了中国肺结节诊治共识,其目的为建立科学和规范的肺结节评估随访策略,提高良恶性鉴别的精准水平,使恶性肺结节患者尽早获得治疗,同时避免良性肺结节患者接受过度治疗。

本文针对2018版肺结节诊治中国专家共识,主要就以下6个方面进行解读。

01

明确规范需要筛查评估管理的肺结节定义,进一步细化肺结节分类,并引入肺结节分级诊疗的概念

肺结节定义

影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

肺结节大小分类

肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节;直径为5~10 mm者定义为小结节。

肺结节密度分类

分为实性肺结节和亚实性肺结节,亚实性肺结节又可分为部分实性结节(PSN)和纯磨玻璃结节(pGGN)。

本次共识更新引入了肺结节分级诊疗的概念,根据肺结节的直径大小进行分级诊疗,最大限度的优化医疗资源配置格局,提高现有医疗资源配置使用效率。

02

定义我国肺癌高危人群,推荐进行低剂量CT筛查

中国肺癌高危人群

定义为年龄≥40岁,且具有以下任一危险因素者:

1)吸烟≥400年支(或20包年),或曾经吸烟≥400年支(或20包年),戒烟时间<15年;

2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);

3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;

4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

本次共识更新参考了美国NCCN肺癌筛查指南[1]、美国ACCP临床指南[2]及低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识[3]。我们可以通过年龄、吸烟史、职业暴露史、肺部疾病史、自身肿瘤史、家族肺癌史等,初步识别肺癌的高危人群,针对这一高危人群尤其需要积极低剂量胸部CT、相对敏感的肿瘤标志物等相关检查,早期诊断或纳入科学的随访,最大限度的减少肺癌给患者带来的危害。

03

支气管镜以及相关新技术检查在肺结节诊断中的应用

气管镜检查

(1)常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法,包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经气管肺活检(transbronchiallung biopsy,TBLB)及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。

(2)自荧光气管镜(autofluorescence bronchoscopy,AFB)是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法,利用良恶性细胞自发荧光特性的不同,可显著提高气管支气管黏膜的恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。

(3)支气管内超声引导下肺活检术(EBUS-TBLB)采用外周型超声探头观察外周肺病变,并在支气管超声引导下行肺活检术(EBUS-TBLB),较传统TBLB技术上定位更精确,可以进一步提高外周肺结节活检阳性率。

(4)导航气管镜,包括电磁导航气管镜,利用薄层高分辨CT图像重建三维图像并规划路径,由医生确定最佳路径,通过气管路径的实时导引达到或接近目标肺组织。目前常采用可活检的超细气管镜,在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。

共识中指出肺外周结节因其位置靠边缘、病灶较小,容易成为诊断的「盲区」,导航气管镜的出现,在保障患者安全性的同时,大大的提高了对肺外周结节的诊断阳性率。一项系统回顾分析结果显示[4],使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%;其中≤20mm 病灶的诊断率为61%,>20 mm 病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示,EBUS联合ENB 对肺结节的诊断率达到82.5%[5]

04

进一步规范肺结节的评估手段及内容

肺结节的评估手段通常包括包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检。

年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归等临床信息,可为肺结节良恶性评估提供重要参考意见。

与胸部X线相比,胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息;更新的共识中建议设定了低剂量CT检查的参数和扫描的范围,这样也避免分级诊疗中多次的CT影像检查

更新的共识中推荐胃泌素释放肽前体(Pro-GRP)、神经特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、鳞状细胞癌抗原(SCC)等作为辅助肺结节诊断和鉴别诊断,同时也提出如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高,需要警惕早期肺癌。

对于功能成像的意义,共识建议直径>8 mm的不能定性的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(PET-CT)以区分良性或恶性;当SUV值>2.5时,恶性肿瘤的可能性很大。

在临床工作中,对肺结节影像学形态特征的诊断与鉴别诊断尤为重要。我们可以从「外观」和「内涵」两个角度(包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征)提取肺结节影像学特征,联合肺癌风险预测模型,对肺结节的良恶性进行初步的判断。对在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率具有重要意义,有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。

05

强调随访观察肺结节的外部结构和内部特征,进一步细化肺结节的随访策略

定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义,建议在软件协助阅读的条件下观察。

随访中肺结节有如下变化者多考虑为良性:

(1)短期内病灶外部特征变化明显,无分叶或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;

(2)密度均匀或变淡;

(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失;

(4)病灶迅速变大,倍增时间<15d;

(5)实性结节病灶2年以上仍然稳定,但这一特征并不适用于GGN,因原位腺癌(AIS)和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间,但究竟稳定时间多长提示良性,还需要更加深入的研究。

随访中肺结节有如下变化者多考虑为恶性:

(1)直径增大,倍增时间符合肿瘤生长规律;

(2)病灶稳定或增大,并出现实性成分;

(3)病灶缩小,但出现实性成分或其中实性成分增加;

(4)血管生成符合恶性肺结节规律;

(5)出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

在肺结节的随访过程中,最为困难的是能否对肺结节影像学的变化做出准确的判断。特别需要注意的是GGN的随访,当结节自身增大、与周围血管联通、出现新的实性成分,或已存在实性成分增大,应停止随访,建议做行外科手术治疗。同时在随访过程中也应该注意CT值的变化,研究结果显示,每当病灶CT值增加100HU时,肿瘤的体积增加10%[6]

共识中需要特别注意

(1)随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致;

(2)建议在软件协助阅读的条件下观察。

随着低剂量CT筛查的推广,亚实性肺结节发现的比例在逐渐增加,本次《共识》的更新,较上一版本更加细化了亚实性肺结节的管理策略。值得我们注意的是,尤其是对于年龄相对年轻的患者,亚实性肺结节可长时期内惰性进展,在寿命期内可潜在地发展为侵袭性肺癌。亚实性肺结节的实性成分和大小与恶性结节的转移和复发的风险相关,若情况允许,有结节或结节实性成分增长的影像学证据一般足以作为外科治疗的指征[7]

肺结节诊治中国专家共识(2018版)

直径8~30mm实性肺结节的临床管理流程

肺结节诊治中国专家共识(2018版)1

直径≤8mm实性肺结节的临床管理流程

肺结节诊治中国专家共识(2018版)2

亚实性肺结节的临床管理流程

06

进一步丰富肺结节的管理模式-物联网医学

共识中指出物联网医学技术除了运用多种诊断技术,包括视频、电话和网络链接,推动肺结节的早期发现和及时干预外,还可作为特殊远程放射和会诊技术,利于改善偏远地区的卫生保健服务并提升当地专业水平。如有必要,具备网络医疗技术能力的医院应该考虑应用远程医疗网络系统、信息挖掘和监控功能协助同质化管理,协助多学科专家会诊和随访。

物联网技术在肺结节管理和评估中的应用主要有3个步骤:

1采集信息

物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息,通过终端设备直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生,为鉴别诊断提供重要参考意见。

2信息深度挖掘

低剂量CT检查时描述肺结节的影像学特征,对于随访者,可以通过计算机辅助系统与历史影像学资料比较,若结节无明显变化,注明病灶稳定时间;若结节有变化,则注明目前结节数量、大小、密度等与基线特征。

3协助管理

与常规管理比较,物联网技术辅助评估与管理具有以下优势:

1)深度挖掘,精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查结节内部结构、评估血管及其生长状态;

2)自动精确的科学随访功能:对同一患者,自动匹配不同时间序列,自动配对相同部位病灶;

3)自动计算体积倍增时间。

我国肺癌发病率和死亡率高,端口前移,合理评估管理肺结节,需要制定严谨科学的专家共识,2018版肺结节诊治中国专家共识广泛听取多学科专家的意见和参考《肺结节评估:亚洲临床实践指南》以及其他学科共识或指南,较全面阐述了肺结节定义、分类、评估方法、诊断要点、以及物联网技术辅助评估与管理技术,既适合中国的分级诊疗模式,又同时安全有效地诊断和鉴别诊断肺结节,值得广泛推广和进行精准管理。

参考文献

[1] Ettinger DS, Wood DE, Aisner DL,et al. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw,2017,15(4):504-535.DOI:10.6004/jnccn.2017. 0050.

[2] Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer?Diagnosis and Management of Lung Cancer.3rd ed.American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest, 2013, 143(5 Suppl): e93S-e120S. DOI:10.1378/chest.12-2351.

[3] 中华医学会放射学会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识[J].中华放射性杂志,2015,49(5):328-335.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2015. 05.003.

[4] Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA. Meta-Analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule[J].Chest, 2012, 142(2): 385-393. DOI: https://DOI. org / 10.1378 /chest.11-1764.

[5] Sun J, Xie F, Zheng X, et al. Learning curve of electromagnetic navigation bronchoscopy for diagnosing peripheral pulmonary nodules in a single institution[J]. Translational Cancer Research, 2017,6(3):541-551.DOI:10.21037/tcr.2017.05.39.

[6] Zhang Lijuan,Yankelevitz David F,Carter Darryl et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlation.[J] .Radiology, 2012, 263: 279-86.

[7] Infante Maurizio,A conservative approach for subsolid lung nodules: is it safe enough?[J] .Eur. Respir. J., 2015, 45: 592-5.


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