肺部小结节了怎么办？如何精准定位、无误切除？

近年来,患者健康意识逐渐增加,体检时肺部疾病行 CT筛査的比例也随之増加。 自从2008年高分辩率薄层 CT问世以来,医生在众多患者的 CT影像中观察到了类似磨玻璃影的微小结节,大小可从3毫米至3厘米不等, 这些病灶在以往的影像上难以发现,其异常的影像学表现引起了医生们的关注。

令人欣慰的是, 现代化医学除了检査手段(如高分辩率CT)的进步,治疗手段也获得了极大的拓展,各式各样的微创手术技术逐渐成熟,运用于各种器官的切除及重塑。对于肺部疾病而言,医生们运用胸腔镜以较小的创伤为代价切除这类磨玻璃结节,获得大量第一手的病理资料,发现这些结节大多数为肺部恶性肿瘤的早期形态,也就是众所周知的不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌等。

在至今长达8年的随访过程中, 医生也发现早期的磨玻璃肺癌治愈率接近100%。 这意味着只要普査高分辨率 CT, 结合目前蓬勃发展的微创手术,患者完全有可能在极大程度上避免肺癌的发生和发展,提高生存率,也就是说可以将肺癌消灭在萌芽状态 。

微创手术给医生带来的挑战

然而，微创手术在患者体表切口减小的同时却给医生带来了定位及操作困难。

正常呼吸时，肺处于膨胀状态，所有的肺泡均有气体进出交换，以供应机体氧气呼吸,而做手术时,患者处于麻醉状态,无法呼吸,麻醉师将一根管子插入气管内,由呼吸机协助患者呼吸,而肺膨胀状态下是无法手术的,那么医生需要把做手术的一侧肺完全萎陷 (一般人只用一侧肺就能维持呼吸) , 这个萎陷的程度因人而异。年轻人肺质量好、弹性大,肺萎陷前后体积比例可以达到l0:1以上,所以,在影像学上发现的小结节病灶在手术时虽然不会缩小,但是肺的体积最多可以缩小到原来的1/10。小结节定位若偏差毫厘,那么在实际扩张的肺上将差之“千里”,这样切除准确率便大大下降,肺功能损失率也会大大提高。

微创手术中体表切口非常小 (3-5 厘米) , 所以医生无法像以前开胸手术一样将手伸入胸腔,依赖手的精细触觉来定位切除范围, 而只能从体表切口伸入一只手指在肺部表面探査定位肺部结节的具体位置,决定切除范围。这种方对于大一些的结节, 质地明显较硬的节,以及位于肺胸膜表面的结节,往往较为奏效, 医生只能内眼定位或手指触及45%患者的肺结节。但是对于小于1厘米的结节，尤其是远离肺胸膜表面1厘米以上的结节,细胞増生程度较低、与周边正常的肺组织差异不大,致使手指感觉此类结节的可靠性、精准率大打折扣,甚至在不延长切口的情况下无法定位结节。 所以最初依赖触觉的方法显然属于高科技时代仍沿用的低端方法 。

如何实現肺部小结节精准定位、无误切除

那么, 怎样进一步做到精准切除, 从而减少肺功能的损失, 成了外科医生目前精益求精的任务, 医生和影像学家以及手术器械厂商们想了许多方法。 从理论上讲,诊断方法有视、触、扣、听,显然对于小结节来讲,如果医生能用一种可视性方法明确结节的位置, 势必切除会变得简单; 或者医生能更明确地感知结节,也将使得切除更有自信。扣、听等方法对小结节用处不大。所以目前所有的定位方法均是围绕着可视或可触来进行, 而所有的方法包括高科技导航在内, 均需要借助于 CT的三维重建及定位。

◎可视

我们将地球表面分为七大洲四大洋, 拥有各自的经度、 纬度, 拥有各自的坐标。 如果将人的肺部比喻成一个地球的话, 也存在这样的方法, 医生将肺叶人为地分割成许多肺段。 一般处于各个段中央的结节我们可以切除相应的肺段,  如果结节处于段的交界处, 需要精确定位才可以在术中被找到。 我们平时体检的 CT就像是在地球上划出经纬线的机器, 我们根据 CT就可以精确定位出结节在人肺的哪一个横向层面及纵向层面,并且测量出结节高“地球表面的深度”, 通过特定的经度、纬度找到特定的坐标,从而精确定位。

◎可触

(1)CT 引导下线圈定位:其原理是术前通过CT 定位将一枚约3毫米的金属弹簧圈通过术前的穿刺针输送到肺内病灶结节旁, 因为金属质地较硬, 这样就会使得术中更加容易被手指感知。相关研究证实CT引导下线圏定位有较高的切除率、较短的病灶切除耗时及手术耗时,同时减少切割缝合器的消耗(省钱)。相类似的方法还有在病灶周边注射硬化剂等,但过于坚硬,容易影响术后病理切片的阅读。

(2)CT引导下定位针穿刺定位带钩钢丝:这是一种安全、有效的术前定位方法, 是目前术前定位的主流方法。 其主要依赖定位针前端的倒钩结构勾住病灶旁的肺组织予以定位,术中既可视,也可触摸。自

2010年来同拼大学附属上海市肺科医院以此法定位磨玻璃结节, 至今已经上万例, 定位成功率及诊断准确率均高达85%以上, 其中,约60%的患者病灶小于1厘米,定位时间平均20分钟,少数意者出现定位针脱落,但仍可在胸腔镜下观察到穿刺部位小血肿后行准确定位,并成功切除。

(3) CT引导下注射示踪剂定位:也称无创 CT引导下肺标记技术。利用示踪剂:目前临床上主要用亚甲蓝,在术前用 CT定位结节后,利用穿刺针将蓝色液体注射在肺表面, 这样即使肺萎陷也可以看到, 肺表面明显不同于其他的部位。该方法避免了钢针带来的出血风险,但有时颜色会沿着肺抱扩散,使得切除范围扩大, 精准度欠佳。

◎高科技手段

利用电磁导航支气管镜(EMB)技术对肺小结节进行定位。所谓导航,即指定位目的地后, 指导如何从起始地点到终点的方法, 宏观可用于行车或航海,自然微观可用于肺部结节的定位。这种方法费用目前较为昂贵,却是未来定位的发展方向,因为它从人类的自然腔道(如鼻腔、口腔等)进入,避免了对体表的损伤为以及出血的可能。相关研究证实,利用 EMB引导对肺小结节穿刺活检安全有效,可能减少肺楔形切除范围,并且不浪费手术时间。

纵观各种定位的方法各有特点,医生以及医疗器械工程师正在通力合作,研究怎么样使得这种方法可以更加精确地定位结节, 从而更加精准切除, 减少患者肺功能的损失,以及疼痛等各种对患者的不利之处。

肺部小结节肺癌需要精准定位才能做到无误切除, 常用的定位方法包括 CT引导下置入定位钢针、 弹簧圈、 注射染科等示踪剂,以及电磁导航支气管镜定位等方法,各有特点。