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EGFR/ALK突变的肺癌病人,这样从PD-1中获益

浏览数量:244     作者:山东康途健康海外医疗印度直邮     发布时间: 2018-09-11      来源:本站

EGFR/ALK突变的肺癌病人,这样从PD-1中获益


不可否认,近十年,恶性肿瘤的治疗发展迅速,靶向治疗和PD-1/PD-L1免疫治疗功不可没。用全世界最高发率和死亡率的肺癌来举例,以EGFR/ALK靶向药为代表的靶向治疗和PD-1/PD-L1药物为代表的免疫治疗在肺癌领域无疑是最为抢眼两大治疗方式。

 

PD-1/PD-L1药物与EGFR、ALK突变的“相爱相杀”

对于肺癌患者来说,EGFR突变可以说是不幸中的万幸了,可以用上靶向药,在提高生活质量的同时,还能延长生存期。尽管靶向治疗具有有效率高,毒副反应低等优点,但是靶向治疗始终无法回避耐药的问题。这成为靶向治疗目前需要攻克的难题之一。

与此同时,自2014年第一个PD-1药物上市以来,整个肿瘤学界开始真正意识到一场肿瘤治疗的革命已经到来。仅仅4年左右的时间,免疫调控点抑制剂已有12个适应症,而且研究的深度与广度还在不断的扩大,PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂正逐渐成为肿瘤治疗的主流方式。

不过,已有的研究数据和病友的实践,都表明PD-1药物(K药、O药)在EGFR、ALK突变患者中总体效果不佳,甚至还有爆发性进展的风险。

具体表现在三个方面:

第一,有效率偏低,EGFR突变的晚期肺癌患者,使用PD-1抑制剂的有效率普遍低于5%,而靶向治疗的有效率高达70%以上,疗效差距一目了然。

第二,可能出现爆发进展。

第三,增加副作用的发生率。

但是!美国FDA授予PD-L1抗体Tecentriq(Atezolizumab)联合治疗用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗优先评审资格。无论PD-L1表达,无论EGFR/ALK状态。

以上优先审批资格是基于IMpower150临床试验结果。用于肺癌一线的IMpower150研究显示对于既往未接受过化疗的转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSQ-NSCLC)患者,Tecentriq +贝伐+化疗(卡铂和紫杉醇)一线治疗,与贝伐+化疗相比,死亡风险下降22% (HR=0.78; p=0.016),中位总生存期提高4.5个月(19.2个月vs 14.7个月),且与PD-L1的表达水平无关。试验也入组了EGFR/ALK基因突变、靶向治疗失败的NSQ-NSCLC患者,同样显示疗效。具体数据如下:

首先,在全部的800名患者中,Tecentriq +贝伐+化疗明显延长了中位无疾病进展生存时间,8.3个月 vs 6.8个月,疾病进展风险下降39%。在EGFR或ALK突变的108名患者中,Tecentriq +贝伐+化疗同样明显延长了中位无疾病进展生存时间,9.7个月 vs 6.1个月,疾病进展风险下降41%;对于携带最常见的EGFR突变(L858R或19外显子缺失突变)的59名患者,结论也类似。690名无肝转移的患者,T药的加入,让疾病进展风险下降36%;110名有肝转移的患者,Tecentriq的加入,让疾病进展风险下降60%——因此,不论EGFR、ALK是否突变,不论是否有肝转移,T药的加入都显著延长了患者的无疾病进展生存时间。而且研究提示:EGFR或ALK基因突变的患者,以及合并肝转移的患者,Tecentriq的加入,获益更明显(该结论尚需进一步证实)。

其次,503名患者有足够的组织切片,分别用SP142以及SP263两种抗体做了PD-L1染色。根据这两种抗体染色的结果,将患者分成了PD-L1强阳性、PD-L1弱阳性、PD-L1阴性。结果显示:不论是PD-L1强阳性、阳性还是阴性组,T药的加入都显著延长了患者的无疾病进展生存时间,疾病进展的风险下降了23%-51%不等;PD-L1表达越高,获益越明显。

那么有病友疑虑了:K药和O药针对EGFR/ALK突变的肺癌患者疗效不好,T药却即使有EGFR/ALK突变也效果很好。那么是不是有EGFR/ALK突变的肺癌可以首选T药联合治疗呢?

答疑:有EGFR/ALK突变,首选靶向药

EGFR突变有EGFR抑制剂;ALK突变有ALK抑制剂。这类患者,截止到目前,最优的治疗是针对性的靶向药。

另外,以上IMpower150临床试验,采用的是T药+贝伐+化疗与贝伐+化疗进行对照,而并未与对应靶点的靶向药物进行对比。因此可以证明T药联合治疗,比贝伐+化疗数据更好,而并不能证明比EGFR/ALK靶向药更好。

因此,蛋蛋医生建议,有EGFR/ALK突变的肺癌患者,首选对应靶向药。

那免疫治疗就不能让EGFR/ALK突变患者获益了吗?

不是的,对于有EGFR、ALK突变的病友,免疫治疗也不是100%不能用。

上文中有提到,再好的靶向药,也会面临耐药的局面。当EGFR/ALK靶向药不可避免的耐药了,那么标准治疗目前是化疗。而对比化疗,此时,T药联合治疗的优势就凸显出来。

IMpower150也已经证明,T药+贝伐+化疗对比贝伐+化疗,显示出了不俗的临床获益。

再来看另一项发表在顶级期刊“柳叶刀.肿瘤”杂志上的研究,主角是阿斯利康公司的PD-L1药物Durvalumab。

结果显示,EGFR突变且PD-L1表达阳性(大于25%)的晚期非小细胞肺癌,三线使用Durvalumab仍可以达到12.2%的治疗应答率。

要知道,晚期肺癌三线以后的治疗,办法不多,有效率低,这个数据还是不错的。

这两项研究提示我们,EGFR突变患者并非完全不能用PD-1抑制剂治疗,合适的时机使用也能为患者带来收益。

问题来了,EGFR/ALK突变的肺癌患者什么时候可以用免疫治疗呢?

一是有抽烟历史的。

EGFR突变患者:抽烟 VS 不抽烟,有效率20.6% VS 1.9%

一份意大利的临床数据,包括了1588位肺癌患者,其中102为EGFR突变患者,在这102位EGFR突变的患者中:有51位患者从来不抽烟,使用PD-1治疗之后,只有一位患者有效,有效率1.9%,中位生存期只有5.6个月;有34位患者曾经抽烟或者现在依然抽烟,PD-1治疗后,7位患者有效,有效率高达20.6%,中位生存期高达14.1个月。

所以,对于EGFE突变的肺癌患者,抽烟 VS 不抽烟,有效率差了十倍,抽烟的患者可以考虑PD-1治疗。

二是多线治疗耐药或失败的。

有EGFR/ALK突变多线治疗耐药或失败的,可以从PD-L1药物中获益,PD-L1表达阳性,从免疫治疗中获益的机会更大。

在EGFR突变型肺癌中,有53.6%~71.9%的病友PD-L1也阳性,在EGFR野生型肺癌中有57.1%是PD-L1的阳性。大多数研究认为在非小细胞肺癌中,EGFR突变型患者的PD-L1阳性率更高。

最后提醒

对于肺癌患者,如果有确定的EGFR/ALK基因突变,首选治疗方案依然是靶向治疗,有效率高,副作用小,患者切勿盲目追求PD-1治疗。

针对驱动基因靶向治疗耐药后,为获取治疗效果更佳,建议在判断适合用免疫治疗时,果断用PD-1免疫治疗。

 


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