肺部磨玻璃影需要怎样的治疗？

首先，介绍一篇荣获2015年上海市科普文章一等奖的短文来向大家介绍一下肺部磨玻璃影，有了第一印象之后再进一步补充说明，方便大家对肺部磨玻璃影能够更深入的理解。

      肺部磨玻璃影的内心独白——我要当老大

     人类你好，我有一个很有趣的名字，中文叫肺部磨玻璃影，英文叫GGO。你们在胸部计算机断层扫描（CT）检查时发现了我，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影，样子与磨砂玻璃一样，所以我叫GGO。我可以弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个磨玻璃结节。

      大家不要谈我色变哦，我不一定是坏人（cancer，Ca,癌）。有时候，肺部炎症、出血、纤维化(炎症后遗留的瘢痕) 都可以造就我。然而, 我在更多的时候还是坏人, 江湖险恶, 好人太少哦。我从小就有个理想: 我要争夺身体的控制权, 我要当老大!

       我肯定是从小逐渐长到大的哦,不会一开始就变成巨无霸 。我小时候(<1厘米)很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰,这时我还不一定是坏人, 你们叫我纯GGO , 切除后多证实为腺瘤样不典型增生(AAH,癌前病变),或者是原位腺癌(TIS,对周围血管间质没有侵犯,不会转移。),甚至极端情况下也可能是微浸润腺癌(MIS,对周围血管间质侵犯小于5毫米,潜在特移风险。)。

      当我逐渐长大变坏时, 可能合引起实性成分增加, 变得不那么纯了, 你们叫我混合性GG0,有时,我还会出现分叶、毛刺,空泡,胸膜四陷,血管密集等改变,这时我多数已经是坏人了, 你们叫我浸润性腺癌、 恶性肿癌。我体内的细胞子民喜欢进入人类的血管, 遨游在红色的海洋里, 任意选址安营扎寨, 你们把这叫作特移, 但只有这样,我这个老大当得才叫名副其实,手下有人,不是么?

      讲到这里,是不是有点怕我? 呵呵,起初我也很弱,没能力突破细胞间连接,也进入不到血管里去。只有给我充分的时间,我才会变强,逐新突破层层壁垒 , 实现特移, 这需要两三年或者更久, 与机体免疫力有关。 当我被你们发现时,不必惊慌:在我小、纯的时候,你们可以随访现察, 一般来讲, 直径<8 毫米都可以3-6个月随访一次CT;如果直径>8 毫米, 或随访有长大趋势, 或出现许多坏人的征象, 那就早点对付我吧, 否则我的细胞子民迟早会占据身体的重要部位, 之后我就是货真价实的者大； 如果随访两三年我都没变化,那基本上没问题。但非绝对哦。机体免疫力强时,我长得很慢,甚至处于静止状态,但在合适的时机我也会爆发的,除非我本来就是由于肺部炎症、 出血造成的, 那时会缩小甚至消失的, 而纤维化造就的我则不会变化。             

           

       提到对付我, 不禁心悸,本是同根生, 相煎何太急, 我们可是共用一个身体的啊。你们最常用的是一种微创胸腔镜肺部手术(VATS)来残忍地把我切除。虽然有时我很小, 而且所处位置隐藏得很好, 不容易被你们我到.但你们人类又发明了许多 GG0定位的方法, 如定位钓 (hook-wire)、弹簧圈（coi1）、 术中 B超……能够精确地在手术中找到我;最近还有人采用立体定向放射治疗 (SRT) 来对付我, 利用放射线聚焦把我烧死烤期,号称比VATS手术效果好，但仍然存在争议。

对于此我爆料两点：

       第一，手术切除我，那我可真是不存在了，SPT则在一段时间后才可能使我死亡，但也可能我的某个细胞子民很强大,自断手脚保护核心部位而活了下来也说不定的哦,当然在将来也可能会营养不良而饿死, 但是谁知道呢? 万一我很耐饿呢?

第二,手术也有风险的啊,对于老年人以及身体虚弱、多病缠身的人来讲说不定会有很多并发症, 实在耐受不了手术的人可以选择SRT, 要不然你挂了我也得陪葬。

       总而言之,我的名字叫 GG0,更多的时候,我还是充当了坏人的色。我喜欢雾霾天、微小颗粒物,喜欢那些成天熬夜、抽烟喝酒、缺乏运动、免疫力低下的人们,有了你们,我才能诞生于这个世界。给我多点空间成长,呵呵,我就能邀游在体们体内,遍地开花,我迫切希望变得更强成为体内世界的主宰,这一切皆源自本人很小、很纯时就有一个远大理想我要当者大!

看完上面这篇短文, 我想大家对 GGO有了一个大概的印象, 也可能短文者表达得不是很清晰, 我代他向大家道歉。 下面进一步补充一些内容, 更透彻地说明 GG0的近况如何,该如何处理。

       GGO不一定是癌,病因包括肿癌、感染、局部出血、纤维化,经过积极CT检査随访没有消失或者继续增大的话, 多数是肿瘤性病变。 近年来,GGO在我国发病率迅速飙升,主要见于年轻患者、女性、非吸烟患者。对于GG0 说,吸烟不是关键性致癌因素,我们推测与现代人的生活方式、空气环境的污染相关。现代人缺乏运动和锻炼,每天端坐在电脑之前接受辐射,免疫力低下，持续亚健康状态, 再加上如果有长期熬夜的习惯, 机体没有办法通过体息得到恢复，则更容易患各种癌症。空气环境的污染推进了患癌的进程,各种金属重离子的摄入, 雾霾 PM2.5颗粒的肺内聚集,潜伏进入肺内无法排出, 极其容易吸附各种诱变物质、致癌物质,肺癌的发生是意料之中的事情。

       肿瘤性 GG0可以分为纯 GG0和混合性 GG0。 纯 GG0病理基础为:肿瘤细胞附壁生长,沿肺泡间隔生长,肺泡壁増厚,但肺泡腔未完全闭塞。混合性GG0中的实性部分主要由纤维化或塌陷的肺泡结构构成, 如前所述, 肿瘤性GG0可以为不典型增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸润腺癌,常常随着增大、实性成分增多而逐步进展,多遵循直线式、多阶段的发展模式。

       低剂量薄层胸部 CT动态观察有助于判定 GG0的性质及之后如何处理，让时间来剥去 GG0善于伪装的外衣, PET-CT对于小的 GG0而言, 鉴别良恶性井不敏感。20%的纯 GG0、 40%的混合性 GG0在随访过程中变大, 肿痛体积倍増时间常用来评价 GG0的变化速度, 指的是体积长大翻倍的时间,肿瘤性的纯 GGO是1-2年,混合性 GGO需2-3年。 因此对于 GG0的随访必须不得少于3年。

        根据美国的指南及同济大学附属上海市肺科医院的经验, 若 GGO最大直径>10毫米, 需3个月随访一次 CT, 如果无变化或増大, 建议活检或手术切除；纯GG0最大直径≤5毫米,无须进一步评估,可每年复査1次 CT作为体检常规检査； 5毫米<纯 GGO最大直径≤10毫米, 3个月复査 CT, 随访3年。

        对于混合性 GG0(5毫米≤最大直径≤10毫米),起初3个月复査 CT,若实性成分最大直径<5毫米,则每年复査1次CT,连续3年。若实性成分最大直径>5毫米则建议活检或者手术切除 。

        对于多发性纯 GG0, 若最大直径≤5毫米, 则每2~4年复査 CT,若5毫米<最大直径≤10毫米, 但无实性成分, 需要3个月后复査胸部 CT评估, 如无变化,每年复査一次CT,连续3年。若主要病灶为混合性GG0,需要3个月后复査 CT,如无变化尤其是实性病灶>5毫米,建议活检或者手术切除。

        大家可以看到, 对于 GG0手来切除的时机以及随访的时间和频率, 都有了更进一步的划分。但是我想提醒大家的是,这些是基于同济大学附属上海市肺科医院的经验及结合国外的指南的综合建议, 目的是最大限度地减少由于复査CT带来的辐射损害, 提高肿瘤性 GG0的确诊概率, 在随访CT的辐射风险与肿瘤进展之间做出的平衡法则 。 该建议可以让低风险的患者更放心地生活、 工作,让高风险的患者更早介入治疗。但是每位患者的个体差异是巨大的,不能说按照这个法则进行随访就万无一失。

        例如，上述多发纯GGO最大直径≤5毫米，2~4年随访，并不能保证2年之内一定没有变化, 这些都是建立在体积倍増时间及大宗病例数量的评估基上总结的建议,并不是万能的,希望大家明白这一点,避免误会。科学是在断进步的,也许将来会有更进一步、更精确的建议。

       目前关于GGO的基因及蛋白水平的研究也在进行，如P53基因和EGFR基因的突变、癌胚抗原的表达水平都有助于对恶性GG0的判断,但还投有确切指引用于临床上的预筛,我们也期待进一一步的结果

        对于肿瘤性GGO,手术治疗是目前的金标准。 对于GGO而言,胸腔镜手术(VATS) 经非常成熟,完全可以作GGO的标准手术方式。在同济大学附属上海市肺科医院，单孔、单操作孔、机器人辅助 VATS、剑突下及双侧同期VATS都已经积累了丰富的验。关于手术中 GG0定位的是一个难点, 我们既拥有多位金手指”称号的外科医生,仅凭触感就可以定位；也拥有定位钩、弹簧圈、射亚甲蓝、 B超、影像导航定位、术中CT定位、电磁导航等多种先进技术, 术中的GG0精确定位保驾护航。    

       对于GGO手术方式的选择也面临着向传统肺叶切除术式的挑战，切除多少肺才够，这是一个有趣的问题。切太多；患者损失的肺功能太多；切得太少，复发的风险上升。要知道，做出任何一个决定都会有相应的质疑, 而这些都有赖于大数据的详尽分析、科学的深入研究、医学的螺旋上升方可解决。      

                                            

        目前国际上对亚肺叶切除 (肺楔形切除与肺段切除) 的临床试验也在进行，也有已经报道的结果,但对于 GG0的术式选择一直存在争议, 有报道亚肺叶切除对于早期IA期的肺癌而言效果等同于肺叶切除，甚至有报道IA期GGO淋巴结不会有转移，认为无须进行纵隔淋巴结活检, 但是这些都需要大样本前瞻性研究结果来验证。之所以提出上述争议, 也是希望大家能够明白医学的严谨及局限，它的发展是是螺旋式上升的,而不是直线前进。

        回到目前的临床，就我们的经验而言，对于预计病灶原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）或者最大直径<2厘米的IA期GGO肺癌患者，可以考虑肺段切除代替肺叶切除；如果病灶处于周边优势部位，GGO又属于纯GGO，在保证切缘大于2厘米的前提下，可行楔形切除术；如果GGO位置较深，可考虑行肺段切除术；如果 GG0位置在肺段与段之间, 则安全起见, 肺叶切除可以作为首选； 如果术中淋巴结有癌转移,则应行肺叶切除加淋巴结清扫。如果切缘小2 厘米,则应术中检测切缘有无癌残留,然后决定下一 步方案。若AAH、 AIS小于2厘米,切缘往往也无癌残留,提示这类患者即便切除得少,但安全性仍高。

         对于同期多发 GG0的手术方法也是一个难题,我们认为多发 GG0属于同期原发肺癌, 而不是转移性肺癌,积极手术是首选,需要制订详细手术方案。尽可能保留更多的健康肺组织, 尽可能切除怀疑已经癌变的GG0。根据患者身体情况,分期或者同期手术。术后对每一个 GG0分别进行病理学分期,接照分期级别最高者来决定后续的治疗。

        GG0患者术后多数不需要化疗, 是否需要靶向药物治疗, 尚需要大样本的前瞻性研究结果作为客观证据。最近有报道采用立体定向放射治疗(SRT)治疗I期肺癌,题名为?早期肺癌立体定向放疗治疗效果优于传统外科手术?,而且发表于?柳叶刀?杂志,再一次引发对早期肺癌手术还是立体定向放疗的争议, 也有许多胸外科专家对此表不质疑。 学术的争议才会带来科学的进步, 我们对此争议的观点已经在短文里有了详细叙述 。

         因此, 对于 GG0而言, 需要开展大规模的前瞻性临床研究, 去明确具体的分子生物学机制,明确个体化的精准手术方式,明确后续最佳的治疗方業,澄清早期肿瘤性GG0的放疗、手术之争。我们的路仍旧很长,但它就在前方。

       肺部磨破璃影,英文名叫 GG0, CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影,它可弥漫性散在生长,也可仅聚集在局部。它善恶难辨,恶性居多,小于8 毫米可以随访,大于8 毫米可能需要手术,或者经过积极随访(3年以上)发现增大、密度增粗, 出现一些如空泡、分叶等恶性征象,则建议手术治疗。微创胸腔镜手术是治疗 GG0的金标准。肿病性 GG0往往是一种低度恶性的肺癌 。