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黑色素瘤

黑色素瘤概述

  黑色素瘤,又称恶性黑色素瘤,是来源于黑色素细胞的一类恶性肿瘤,常见于皮肤,亦见于黏膜、眼脉络膜等部位。黑色素瘤是皮肤肿瘤中恶性程度最高的瘤种,容易出现远处转移。早期诊断和治疗因而显得尤为重要。黑色素瘤多由黑色素细胞所形成的痣或黑色素斑发生恶变而来。黑色素瘤已成为近年来所有恶性肿瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤,年增长率3%-5%。并且,恶性黑色素瘤一旦进入快速生长期,则患者预后极差、病死率较高。

黑色素瘤最常发生在躯干和四肢皮肤,也可能出现在很少接触阳光的部位。某些环境和遗传因素都能增加患病风险。比如皮肤白皙的人如果过度日晒,患病的风险远高于常人;肤色较深的人反倒不易感。

黑色素瘤的发病率随人种、地域、种族的不同而有所差异,白种人的发病率远较黑种人高,居住在澳大利亚昆士兰州的白种人其发病率高达44/10万。中国和日本等亚洲国家黑色素瘤发病率与欧美国家相比相对较低,但增长率较快。据国家癌症中心的资料统计,2015年皮肤黑色素瘤的发病人数达8000例,其中男性4300例、女性3700例,全年死亡病例约3200例。

在亚洲人和有色人种中,原发于皮肤的恶性黑色素瘤占70-80%,常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等部位;原发于粘膜如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽的部位的恶性黑色素瘤占20%-30%;而对于白人来说原发于皮肤的恶性黑色瘤占90%,原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤;原发于粘膜的恶性黑色素瘤只占1%-5%。

黑色素瘤病因

      欧美白种人中过度的紫外线照射是明确病因之一。紫外线可致使皮肤灼伤,并诱导DNA突变,进而诱导黑色素瘤发生。此外,光敏型皮肤、存在大量普通痣或发育异常痣以及皮肤癌家族史者均为高危人群。多发于亚洲和非洲地区的肢端型黑色素瘤所受紫外线照射极少,病因仍不明确。不恰当的处理有可能诱发色素痣恶变和迅速生长,如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等局部刺激。内分泌、化学、物理因素对黑色素瘤的发生是否有影响还不得而知。

 

黑色素瘤临床表现

     

黑色素瘤的征象包括:现有皮肤色素痣的形态或颜色改变、皮肤表面出现隆起物、色素痣瘙痒、局部出现破溃出血、指(趾)甲开裂等。色素痣恶变的早期表现可以总结为“ABCDE”。

A 非对称(asymmetry):色素斑的一半与另一半看起来不对称。

B 边缘不规则(border irregularity):边缘不整或有切迹、锯齿等,不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。

C 颜色改变(color variation):正常色素痣通常为单色,而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色,也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。

D 直径(diameter):色素斑直径>5~6mm或色素斑明显长大时要注意,黑色素瘤通常比普通痣大,要留心直径>5mm的色素斑。对直径>1cm的色素痣最好做活检评估。

E 隆起(elevation):一些早期的黑色素瘤,整个瘤体会有轻微的隆起。

ABCDE的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内,如几周或几个月内发生显著变化的趋势。

早期皮肤黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一,容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生肝转移。转移性黑色素瘤患者可能出现一系列非特异性症状,包括食欲减退、恶心、呕吐及乏力等。此外,黑色素瘤转移至机体各个不同部位可出现相应不同症状,例如骨转移可能出现骨痛、肺转移可能出现咳嗽、咯血等。
 

黑色素瘤转移/传播途径

①在皮肤粘膜上,有卫星结节出现。

②恶性黑色素瘤的癌细胞进入淋巴系统生长,叫淋巴转移,胸内是支气管旁,肺门、纵膈淋巴结;胸外是锁骨上、腋下和上腹部淋巴结。

③恶性黑色素瘤癌细胞进入血液系统生长,叫血行转移,可以在肺、肝、肠、骨、脑、肾、脾等处生长。

④医源性转移,是西医手术时,恶性黑色素瘤的癌细胞被种植在在切口上,比较多见。

恶性黑色素瘤转移途径为区域淋巴结转移是最常见的,或沿淋巴管扩散入血液系统,多转移到肺、肝等部位。如果恶性黑色素瘤在上肢则向腋窝转移,病变在下肢则向腹股沟淋巴结转移。当表浅淋巴管被瘤细胞全部阻塞后,扩散的瘤细胞在原发病灶周围形成卫星结节,下肢向深淋巴管扩散,出现窝淋巴结肿大,直至扩散到所有区域性淋巴结。

 

黑色素瘤治疗

     

1)查体

黑色素瘤的诊断主要依靠视诊。颜色或形状不规则的色素痣、既往色素痣近期出现增大或形态改变均需引起注意。推荐采用上述“ABCDE”标准对既存色素痣进行规律自查,或前往医院就诊咨询。

(2)活检

若就医后怀疑皮损为黑色素瘤,则应进行病灶完整切除活检术,术后送病理学检查,获取准确的T分期,切缘0.3~0.5cm,切口应沿皮纹走行方向(如肢体一般选择沿长轴的切口)。避免直接的扩大切除,以免改变区域淋巴回流影响以后前哨淋巴结活检的质量。在颜面部、手掌、足底、耳、手指、足趾或甲下等部位的病灶,或巨大的病灶,完整切除无法实现时,可考虑进行全层皮肤的病灶切取或穿刺活检。如果肿瘤巨大破溃,或已经明确发生转移,可进行病灶的穿刺或切取活检。

(3)影像学检查

影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定,必查项目包括区域淋巴结(颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等)超声,胸部X线或CT,腹盆部超声、CT或MRI,全身骨扫描及头颅检查(CT或MRI)。经济情况好的患者可行全身PET-CT检查,特别是原发灶不明的患者。PET是一种更容易发现亚临床转移灶的检查方法。大多数检查者认为对于早期局限期的黑色素瘤,用PET发现转移病灶并不敏感,受益率低。对于Ⅲ期患者,PET/CT扫描更有用,可以帮助鉴别CT无法明确诊断的病变,以及常规CT扫描无法显示的部位(比如四肢)。

(4)实验室检查

包括血常规、肝肾功能和LDH,这些指标主要为后续治疗做准备,同时了解预后情况。尽管LDH并非检测转移的敏感指标,但能指导预后。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物,不推荐肿瘤标志物检查。

 

黑色素瘤鉴别诊疗

本病应注意与良性交界瘤、幼年性黑色素及细胞性蓝痣相鉴别,亦更应注意与基底细胞癌相鉴别。还应注意与硬化性血管瘤、老年痣、脂溢性角化病、甲床下陈旧血肿相鉴别。    

1.良性交界痣 镜下所见为良性大痣细胞,并无异性细胞,仅在真皮内生长,其炎性反应不明显。    

2.幼年性黑色素瘤 于小孩面部呈生长缓慢的圆形结节。镜下见细胞呈多形性,有核分裂。瘤细胞不向表皮浸润,且瘤体表面亦不形成溃疡。    

3.细胞性蓝痣 好发于臀、尾骶、腰部,呈淡蓝色结节,表面光滑而不规则。镜下可见树枝状突的深黑色细胞、大棱形细胞,并集合成细胞岛。有核分裂相或坏死区时,应考虑到有恶变的可能。    

4.基底细胞癌 是上皮细胞的恶性肿瘤。由表皮的基底层向深部浸润,癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深,无一定排列。癌细胞内可含黑色素。    

5.硬化性血管瘤 表皮过度角化,真皮乳状增殖,扩张的毛细血管常被向下延伸的表皮突围绕,貌似表皮内血肿一样。

6.老年痣 见于老年人体表呈疣状的痣,表皮过度角化,粒层部分增厚或萎缩,棘层肥厚,基层完整,亦可有色素增加。真皮乳头增殖,外观呈乳头瘤样增生。    

7.脂溢性角化病 病灶亦呈乳头瘤样增生,表皮下界限清楚,角化不完全,粒层先增厚,后变薄甚或消失,增生的表皮细胞内可有少量或较多的黑色素。   

8.甲床下血肿 多有相应外伤史。镜下为干枯的血细胞,可有上皮成纤维细胞增生。

 

黑色素瘤治疗

(1)外科治疗

①扩大切除:早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手术。扩大切除的安全切缘是根据病理报告中肿瘤浸润深度来决定的:①病灶厚度≤1.0mm时,安全切缘为1cm;②厚度在1.01~2mm时,安全切缘为1~2cm;③厚度>2mm时,安全切缘为2cm;④当厚度>4mm时,最新的循证医学证据支持安全切缘为2cm。

②前哨淋巴结活检(SLNB):对于厚度1mm的患者可考虑进行SLNB。但鉴于我国皮肤黑色素瘤的溃疡比例发生率高达60%以上,且伴有溃疡发生的皮肤黑色素瘤预后较差,故当活检技术或病理检测技术受限从而无法获得可靠的浸润深度时,合并溃疡的患者均推荐SLNB。

③淋巴结清扫:不建议行预防性淋巴结清扫。前哨淋巴结阳性或经影像学和临床检查判断有区域淋巴结转移(但无远处转移的Ⅲ期患者)在扩大切除的基础上应行区域淋巴结清扫。

④肢体移行转移的处理:肢体移行转移表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴结之间皮肤、皮下和软组织的广泛转移,手术难以切除干净。该种类型国际上以隔离热灌注化疗(ILP)和隔离热输注化疗(ILI)为主,ILI是一种无氧合、低流量输注化疗药物的局部治疗手段,通过介入动静脉插管来建立化疗通路输注美法仑。

⑤Ⅳ期患者如果表现为孤立的转移灶,也可以考虑手术切除。

(2)皮肤黑色素瘤的辅助治疗:

术后患者的预后根据危险因素不同而不同。根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况等危险因素,一般将术后患者分为四类:①ⅠA期(低危);②ⅠB~ⅡA期(中危);③ⅡB~ⅢA期(高危);④ⅢB~Ⅳ期(极高危)。低危患者有可能长期存活,5年生存率95%左右。中危患者术后5年生存率80%左右,高危和极高危患者的5年生存率10%至50%不等。不同危险度的患者应选择不同的辅助治疗。

①低危患者:目前无推荐的辅助治疗方案,更倾向于预防新的原发灶的出现,以观察为主。

②中高危患者:大剂量干扰素辅助治疗可延长无复发生存期,但对总生存的影响尚需继续探究。临床必须结合患者的个体情况及治疗意愿进行抉择。

③极高危患者:尚无标准治疗方案,但仍以高剂量干扰素α-2b治疗为主,同中高危患者治疗。

对于粘膜黑色素瘤,建议辅助化疗,具体参考“粘膜黑色素瘤”词条。

(3)辅助放疗

一般认为黑色素瘤对放疗不敏感,但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。黑色素瘤的辅助放疗主要用于淋巴结清扫和某些头颈部黑色素瘤(尤其是鼻腔)的术后补充治疗,可进一步提高局部控制率。

(4)不能手术切除的Ⅲ期或转移性黑色素瘤的全身治疗

不能手术切除的Ⅲ期或转移性黑色素瘤一般建议内科治疗为主的全身治疗或者推荐参加临床试验。初诊的患者首先建议进行基因检测,根据基因突变的结果和病情进展快慢选择治疗方案,包括PD-1单抗、CTLA-4单抗、BRAF V600抑制剂、CKIT抑制剂、MEK抑制剂、大剂量IL-2和化疗等。具体治疗方案需临床医生根据患者情况合理选用。

黑色素瘤护理

 

 

黑色素瘤预防

1、随时注意色痣是否有恶变的现象是黑色素瘤的预防方法之一。   

色痣一旦有恶变的话,一定要及时进行处理。色素瘤患者应保持警惕信息包括如下:色痣体积增大,色素或深或变浅;色痣呈放射状向周围扩展;色痣无故疼痛或不适,表面有少量的渗出物;色痣区域淋巴结肿大,隐约可见蓝黑色。这也是对于恶性黑色素瘤的预防措施。    

2、对于发生在容易摩擦部位的色素痣应及早采取科学的方式进行处理。容易摩擦的色素痣,应取活组织病理检查。并尽早全部切除,以预防恶性黑色素瘤的出现。    

如儿童大毛痣在腰部,在未恶变前可在大毛痣中部尽量切除主要部分,两侧缝合,等黑色素瘤患者的周围皮肤拉松后,再切除其余部分,直到全部切除黑痣为止。每次切除的标本务必送病理检查。若有恶变,应全部切除,行植皮术。   

3、由于紫外线的照射与黑色素瘤的发病关系紧密,因此,黑色素瘤如何预防还要注意在夏天要戴帽子,戴墨镜,撑伞,要搽防晒霜。出门的时候尽量走在树荫下或建筑的阴影下。    

外出旅游的时候,要事先做好功课,带好防晒霜和防晒工具。尤其是老年人,别认为自己皮肤晒黑了没关系,这是不对的。这不是漂亮的问题,而是健康问题。   

4、黑色素瘤虽然与饮食因素关系不大,但若不注意饮食的话,会导致黑色素瘤不断加重。黑色素瘤的饮食要定时、定量、少食多餐。要有计划地摄入足够的热量和营养。    

多吃富含维生素A、维生素C的饮食,便秘的恶性黑色素瘤患者应吃富含纤维素的食品及每天喝一些蜂蜜。

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